Personlig assistans | Brukare | Anhöriga | Personlig assistent | Utbildning | Assida | Nyheter | Tipsa en vän | Skriv ut | Anpassa
Assida Personlig Assistans

Kartläggning av hälsa och sjukdomsförebyggande insatser

Förord

Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att kartlägga hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Hösten 2004 och våren 2005 genomförde Socialstyrelsen en granskning
av samtliga landstings övergripande styrdokument, en enkätundersökning
riktad till landets vårdcentraler och gruppintervjuer med intervjupersoner från fem landsting.

Rapporten är författad av Kerstin Nordstrand som också varit projektledare.

Sammanfattning


Socialstyrelsen fick 2004 i uppdrag av regeringen att kartlägga hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.
Kartläggningen avgränsades till landstingens hälso- och sjukvård och
genomfördes i tre delstudier.

Den första studien inriktades på analys av hur hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser beskrivs i samtliga landstings övergripande styrdokument. I den andra studien undersöktes förekomsten
av rutiner/program för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser genom en enkät till landets samtliga vårdcentraler. Den tredje studien beskriver tjänstemäns och beslutsfattares uppfattning om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser och genomfördes i form av fokusgruppsintervjuer.

Totalt 40 problemområden och begrepp klassificerades och registrerades
vid granskningen av landstingens övergripande styrdokument. Det visar sig att övergripande formuleringar om folkhälsa eller hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är mycket vanligt. Samarbete med andra aktörer på folkhälsoområdet är något som nämns av många landsting.

Livsstilsfaktorer som tobak och alkohol nämns av cirka 75 procent av landstingen, medan kostvanor, fysisk aktivitet och droger nämns av omkring hälften av dem. Det är vanligt att livsstilsfaktorer nämns i allmänna ordalag utan att man anger vilken verksamhet som skulle arbeta med dessa frågor. Fetma och övervikt samt psykisk ohälsa nämns av cirka 75 procent av landstingen, medan hjärt- och kärlsjukdomar nämns av cirka en tredjedel av dem.

I övrigt förekommer enskilda problemområden och diagnoser sparsamt. Folkhälsoråd och folkhälsoplan, samt samarbete med forskningsinstitutioner, nämns av cirka en tredjedel av landstingen.
Omfattningen av de olika landstingens omnämnande av hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande begrepp varierar. Gävleborg, Uppsala och Västerbotten kommer högst i den rangordning som redovisas i rapporten.

Rutiner/program för hur personalen ska ta upp rökning med patienterna är vanligast: 64 procent av vårdcentralerna angav detta. Därefter kommer fysisk aktivitet (48 procent), matvanor och övervikt (45 procent respektive 44 procent), alkohol (30 procent) och stressrelaterade problem (21 procent). Program för att erbjuda invånarna i området hälsoundersökning respektive hälsosamtal finns på 17 respektive 22 procent av vårdcentralerna. Program för mätningar av patientens självskattade hälsa förekommer hos 10 procent.

Det rapporteras också att 70 procent samarbetar med andra organisationer och huvudmän om folkhälsofrågor. Endast en procent har rutiner/program för alla nio områdena och 20 procent av vårdcentralerna har inga alls. Vårdcentralernas rutiner/program varierar i de olika landstingen. De landsting som utmärker sig för flest rutiner/program är Västerbotten, Gävleborg, Södermanland,
Östergötland och Jämtland.

En analys visar att det finns ett samband mellan omnämnandet av vissa
folkhälsoområden i styrdokumenten och förekomsten av rutiner/program på vårdcentralerna för dessa områden.

Fokusgruppsintervjuer genomfördes i fem landsting. Gruppdeltagarnas
uppfattning är bl.a. följande: Förebyggande arbete är ett förhållningssätt som präglas av en helhetssyn på människan, med grundsynen att människor kan ta ett eget ansvar för sin
hälsa och med en strävan att förstå vad det är som gör att människor kan hålla sig friska.

Det finns risk för att stöd till patientens hälsoutveckling uteblir om personalen inte har tillräcklig kunskap om och utbildning i förebyggande arbete samt om styrning och uppföljning saknas eller är otydlig. Det framkom i samtliga intervjuer att områden som följs upp har större dignitet än områden som inte efterfrågas. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser följs sällan upp. Det har stor betydelse att styr- och ersättningssystem samt mätmetoder för att mäta hälsoutfallet utvecklas.

Det sammantagna resultatet av kartläggningens tre delstudier antyder att hälsopolitisk viljeinriktning, styrning och uppföljning samt utbildning och systematik manifesteras i rutiner och program för levnadsvanor på vårdcentralerna.

Detta har betydelse för att det förebyggande arbetet ska utvecklas.
Det kan också konstateras att de evidensbaserade metoderna för framförallt stöd vid rökstopp och för att identifiera alkoholvanor inte fått tillräckligt genomslag i vårdcentralernas rutiner och program.

Socialstyrelsen anser att:

Det traditionella vårdande och behandlande synsättet i större utsträckning bör gå hand i hand med det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
synsättet.

Rutiner/program för levnadsvanor har betydelse för patienternas hälsoutveckling.

Livsstilsrelaterad ohälsa och psykisk ohälsa är två områden där det
finns behov av att utveckla metoder för förebyggande arbete som
kan användas i hälso- och sjukvården.

De metoder i förebyggande arbete som är tillgängliga och har vetenskapligt stöd behöver tillämpas i större utsträckning i den hälsofrämjande hälso- och sjukvården än vad som görs idag.

Utbildningen i hälsoarbete och dess metoder bör förstärkas i grundutbildningen för läkare och sjuksköterskor samt i landstingens fortbildning av hälso- och sjukvårdspersonalen.

För att hälso- och sjukvården ska kunna bidra till en bättre folkhälsa
måste samarbetet med kommunerna och andra viktiga aktörer på
området stärkas.

Styrning och uppföljning är centralt för att det förebyggande arbetet
ska kunna stärkas. Indikatorer och mätbara mått behöver utvecklas.

Nationella indikatorer för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
arbetet skulle bidra till kvalitetsutvecklingen, samt göra öppna
jämförelser av insatsernas kvalitet och effektivitet möjliga.

Socialstyrelsen kommer under år 2006 att börja utarbeta nationella indikatorer för hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete.

Inledning

Uppdraget

Socialstyrelsen fick 2004 i uppdrag i regleringsbrevet att kartlägga hälso och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, samt att granska om det finns strukturerade preventiva program för att tidigt motverka kända tecken på sjukdom. Kartläggningen omfattar även de initiativ som tagits för att genomföra sådana insatser och program i hälso- och sjukvården.

Bakgrund

I regeringens proposition Mål för folkhälsan betonas särskilt hälso- och sjukvården roll i folkhälsoarbetet (1). Hälso- och sjukvården bör i större utsträckning använda sin auktoritet, kunskap och kontaktyta för att främja hälsa i mötet med patienter och anhöriga, och mer systematiskt integrera relevanta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aspekter i det löpande arbetet, så att de blir naturliga delar i hela vårdkedjan.

Primärvården lyfts fram som en viktig aktör p.g.a. sin stora kontaktyta mot hela befolkningen. Det finns sedan länge upparbetade strukturer för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i hälso- och sjukvården på vissa områden.

Mödrahälsovården, ungdomsmottagningarna och barnhälsovården är exempel
där det finns systematik och program för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet (2, 3, 4, 5). Andra exempel är hälsosamtal för asylsökande, smittskyddsorganisationen, screeningverksamhet som gäller mammografi och livmoderhalscancer samt registeruppföljningar.

Ledning, styrning och uppföljning är några områden av strategisk betydelse i den svenska hälso- och sjukvården, och dessa tre områden har minst lika stor betydelse för ett framgångsrikt förebyggande och hälsofrämjande arbete.

Då landstingen och regionerna tillämpar olika lednings- och styrmodeller och då en enhetlig organisationsstruktur för hälso- och sjukvården saknas, är det inte enkelt att jämföra landstingens styrning och uppföljning. Detta avspeglas naturligtvis även i landstingens och regionernas övergripande styrdokument
som till sin utformning, struktur, innehåll, bredd, detaljnivå m.m.
varierar påtagligt.

För att få en uppfattning om hur de högsta beslutande politiska
organen i landstingen ser på och prioriterar förebyggande och hälsofrämjande insatser i hälso- och sjukvården, är dock dessa övergripande styrdokument en viktig källa.

Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete


Det finns en omfattande litteratur om hälsobegreppet och en lång rad definitioner.

Förenklat kan det beskrivas i två perspektiv, ett sjukdomsorienterat
perspektiv och ett helhetsperspektiv. Det sjukdomsorienterade perspektivet representeras bl.a. av filosofen Boorse, som menar att hälsa innebär frånvaro av sjukdom och att en människa är vid hälsa då hennes kropp och själ fungerar utifrån det statistiskt normala.

Helhetsperspektivet beskrivs av Pörn och Nordenfeldt. Hälsa beskrivs som ett tillstånd där individen har ”en repertoar av nödvändiga resurser och att hälsa är relaterat till i vilken utsträckning
individen under standardomständigheter kan förverkliga sina vitala
mål”.

Definitionerna är svåra att konkretisera. De är också alltför
abstrakta för att man ska kunna studera hälsoförändringar över tiden.
En kombination av sjukdomsorienterat perspektiv och helhetsperspektiv
finner vi i WHO:s hälsodefinition från 1946 som säger att ”hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom”. Erikson utvecklar hälsobegreppet ytterligare genom att även lyfta in existentiella aspekter. Hon skiljer mellan verklig och upplevd hälsa och ser hälsa som en integrering av friskhet, välbefinnande och sundhet.

Hälsofrämjande arbete utgår från en positiv syn på hälsa, där hälsan ses som en resurs, som både leder till en ökad motståndskraft mot insjuknande och till en snabbare återhämtning från sjukdom (5). Hälsofrämjande insatser har syftet att förbättra hälsotillståndet för såväl enskilda individer som grupper genom att förespråka, stödja, uppmuntra och prioritera hälsa såväl på det individuella som på det offentliga planet.

WHO har definierat hälsofrämjande verksamhet som en process som är till för att göra människor kapabla att öka sin kontroll över och förbättra sin egen hälsa (10, 11). Begreppet sjukdomsförebyggande
arbete brukar användas när syftet är att förebygga en specifik sjukdom.

I mötet med patienten är hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser integrerade med varandra. Insatserna är inte egna verksamheter utan en del i det löpande arbetet och naturliga delar i vårdkedjan.

I mötet med patienten finns inga skarpa gränser mellan hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande insatser. I denna studie betraktar vi och kommer att behandla dem tillsammans.

Syfte


Projektets syfte är att kartlägga förekomsten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården. De övergripande frågorna som belyses är:

Hur hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser omnämns i
landstingens övergripande styrdokument.'

Förekomsten av rutiner/program för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på landets vårdcentraler.

Tjänstemäns och beslutsfattares uppfattning om innebörden av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Avgränsning


Projektet har avgränsats till landstingens hälso- och sjukvård. Ytterligare avgränsningar gjordes till primärvårdens vårdcentraler och till specifika livsstilsfaktorer och problemområden och diagnoser.

Begreppet förebyggande arbete används i denna rapport synonymt med
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Metod och genomförande


Granskning av landstingens styrdokument

Landstingens övergripande styrning av hälso- och sjukvårdens verksamhet dokumenteras i en årlig landstingsplan med budget, samt i förekommande fall, i en verksamhetsplan för hälso- och sjukvård och primärvård. Uppföljning i övergripande form redovisas i landstingets årsredovisning. I dessa styrdokument uttrycks bl.a. vision och mål för landstingets utveckling och fullgörande av hälso- och sjukvårdsuppdraget, dvs. de verksamheter som prioriteras samt budgetplaneringen inför nästkommande år.

Styrdokumenten innehåller också beskrivningar av de uppdrag som verksamheterna i hälso och sjukvården har, samt en redovisning av landstingens ekonomiska resultat och av den verksamhet som bedrivits under kalenderåret.

För studien var det av intresse att undersöka i vilken omfattning hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ambitioner nämndes i styrdokumenten.

Därför gjordes en innehållsanalys av de övergripande styrdokumenten i
samtliga landsting. De dokument som analyserades var landstingsplaner
med budget för verksamhetsåret 2004 samt i förekommande fall verksamhetsplaner för hälso- och sjukvården och nedbrutna planer för primärvården och vårdcentraler. Dessutom granskades årsredovisningar för 2003.

Antalet dokument per landsting varierade på grund av de olika styrmodeller som landstingen använder sig av. Fokus för studien har varit övergripande styrdokument, dvs. sådana som uttrycker en politisk vilja, eller uppdrag som är styrande för hela länet eller regionen.

Totalt granskades 84 dokument. Dessa fördelade sig enligt följande: 35 landstingsplaner och verksamhetsplaner med budget för 2004 och 27 nedbrutna planer för primärvården och vårdcentraler från sammanlagt 19 landsting. Därtill granskades 22 årsredovisningar från år 2003.

En granskningsmanual konstruerades och testades i flera steg innan arbetet påbörjades. I samband med detta valdes de begrepp som skulle ingå i manualen.

Totalt 40 problemområden och begrepp inkluderades i klassificeringen
och registrerades sedan vid granskningen av dokumenten. Förekomsten av
begrepp med anknytning till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
områden i styrdokumenten registrerades, t.ex. folkhälsa, jämlik hälsa och livsstilsfaktorer.

Varje begrepp registrerades antingen på ”utan angiven verksamhetsnivå” (dvs. begreppet omnämns allmänt i styrdokumentet utan koppling till en specifik verksamhetsnivå) eller på ”vårdcentralsnivå”.

Vid redovisningen har samtliga dokument slagits samman (landstingsplaner och verksamhetsplaner, årsredovisningar och nedbrutna planer). Registreringarna kvantifierades och blev därmed tillgängliga för statistisk bearbetning.

Enkät till vårdcentraler


Utgångspunkten för enkätstudien har varit att rutiner/program gynnar utvecklingen av en mer strukturerad och systematiserad hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård.

En webbaserad e-postenkät med fasta svarsalternativ konstruerades och
skickades till verksamhetscheferna på landets samtliga vårdcentraler i december 2004.

I enkäten ställdes frågor om huruvida det finns rutiner/program på vårdcentralerna för att arbeta med rökning, alkoholvanor, matvanor, fysisk aktivitet, övervikt och stressrelaterade problem. De utvalda områdena har tydlig koppling till de riskfaktorer som lyfts fram i WHO:s europeiska strategi mot icke smittsamma sjukdomar (12). Dessutom ställdes frågor om huruvida det finns rutiner/program för mätning av patientens självskattade hälsa och hälsorelaterade livskvalitet, om det finns program för att erbjuda invånarna i området hälsoundersökningar och hälsosamtal, samt om samarbetet med
andra aktörer när det gäller folkhälsofrågor.

För att vårdpersonalen skulle kunna svara ja på frågan om förekomsten av rutiner/program, måste dessa antingen vara dokumenterade, eller så etablerade att de är välkända för personalen.

Fokusgruppsintervjuer


För att ytterligare belysa frågeområdet gjordes fokusgruppsintervjuer med de politiska ordförandena i hälso- och sjukvårdsnämnden eller motsvarande, dvs. landstingsdirektörer, övergripande chefer för primärvården och chefer för vårdcentraler. I varje grupp fanns samtliga nämnda befattningshavare representerade.

Fem landsting valdes ut och intervjuerna gjordes i januari
och februari 2005. Urvalet av landsting baserades på storlek, geografiskt läge och sammansättning av glesbygd och tätort. Resultatet av undersökningen av landstingens styrdokument var också vägledande för urvalet. Landstingsdirektören valde ut de personer som skulle delta i intervjun.

Varje utvald person fick skriftlig information om studiens syfte, om de frågor som skulle diskuteras, om att materialet skulle behandlas konfidentiellt samt att inga enskilda personer och enskilda landsting skulle kunna identifieras i resultatet.

Totalt deltog 33 personer i intervjuerna i de fem grupperna.
De frågor som diskuterades var intervjupersonernas uppfattning om innebörden av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, prioritering, styrning och uppföljning, strukturerade rutiner/program, motverkande faktorer och utvecklingsbehov på området. Dessutom diskuterades ett delresultat från dokumentstudien. Gruppdiskussionen bandades och materialet transkriberades och analyserades.

Analysarbetet inriktades på att belysa variationen i uppfattningarna. Skälet till att metoden gruppintervju användes var att dynamiken i gruppen gynnar att fler nyanser i uppfattningarna kommer fram. Den metod som användes var tematisering och meningskoncentrering, som innebär att meningar som intervjupersonerna uttryckt formulerades mer koncist. I analysen har innebörder och klarläggande av deltagarnas uppfattningar beskrivits

Resultatet av granskningen


av landstingens styrdokument

Innehållsanalys av styrdokument

I 19 av de 21 landstingens styrdokument finns en ambition att förbättra folkhälsan, uttryckt i vision och mål/verksamhetsidé. Beskrivningar av hälsoläget i länet, som underlag för bl.a. hälso- och sjukvårdsplanering och prioritering, återfinns i 16 landsting. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (målområde 6 i regeringens proposition 2002/03:35) (2002) nämns i styrdokumenten i 12 landsting.

En jämlik hälsa, som är det övergripande målet för Sveriges folkhälsopolitik, nämns av 15 landsting. Det finns idag 16 landsting som har sjukhus som ingår i nätverket Hälsofrämjande sjukhus. Kriteriet för medlemskap är att man vill utveckla sin
organisation mot en hälsofrämjande hälso- och sjukvård (14).

Hälsofrämjande sjukhus omnämns i sex landsting. Hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB)är en samlad beskrivning av de konsekvenser som planerade beslut får för hälsan, och utgör ett underlag för beslutsfattarna (15, 16). Hälsobokslut är
ett nytt begrepp som introducerades i folkhälsopropositionen Mål för folkhälsan.

Sveriges Kommuner och Landsting har dessutom i en rapport presenterat
en modell med indikatorer för hälsa i bokslut (1, 17). En tolkning av
hälsobokslut är att det förutom ekonomisk årsredovisning också ska innehålla en redovisning av vilka hälsoeffekter verksamhetens insatser får på patient- och befolkningsnivå. HKB omnämns i fem landsting och hälsobokslut i två. Samarbete med andra aktörer nämns i 18 landsting.

Ambitionen att stärka individen så att han eller hon gör det goda valet (”empowerment”) nämns i sex av landstingens styrdokument.
Ett ospecificerat omnämnande i form av övergripande formuleringar om
folkhälsa, hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och preventiva insatser är mycket vanligt i styrdokumenten och förekommer i 20 landsting.

Exempel på sådana formuleringar är: ”Utvärderingar visar att befolkningen välkomnar förebyggande insatser”, ”påverka hälso- och sjukvården så att fler hälsofrämjande sjukdomsförebyggande
metoder används”, ”många faktorer påverkar folkhälsan, landstinget måste i framtiden satsa på förebyggande hälsoarbete”, ”i journalen dokumentera förebyggande behandling”, ”genom att erbjuda kunskap motivera till hälsosamma levnadsvanor” etc.

Livsstilsfaktorer


Livsstilsfaktorer som tobak och alkohol nämns ofta. De finns med hos 17 respektive 15 landsting. Kostvanor, fysisk aktivitet och droger nämns i cirka hälften av landstingen (se tabell 2). Aktiviteter på tobaksområdet omnämns och förekommer hos cirka hälften av landstingen, och uppföljningar omnämns av en tredjedel. Aktiviteter när det gäller övriga livsstilsfaktorer nämns av knappt en fjärdedel av landstingen och uppföljningar förekommer sparsamt.

Där vårdcentral anges som aktör för det förebyggande arbetet nämns tobak och alkohol av cirka en tredjedel av landstingen. När det gäller övriga livsstilsfaktorer så nämns de av några enstaka landsting.

Exempel på aktiviteter och uppföljningar som gällde tobak är:
”Att minska andelen rökare i länet genom fungerande rökavvänjningsteam”,
”fungerande tobaksprevention bland barn och unga”, ”skapat uppföljningsindikatorer för landstingets hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande insatser”, ”utveckling av stöd till rökavvänjning”, ”utbildning av tobaksavvänjare sker kontinuerligt”,
”speciella resurser skapas för tobaksavvänjning”, ”utvecklingsmål ska sättas upp för rökning”, ”stöd till tobaksavvänjning, information rådgivning samt behandling.”

Exempel på aktiviteter och uppföljningar som nämns när det gäller alkohol är:
”Utveckla preventiva insatser mot alkohol”, ”målbeskrivning att det missbruksförebyggande arbetet ska öka”, ”inventering av alkoholskadeförebyggande arbete i primärvården”, ”implementering av drogpolitiskt program pågår”, ”utvecklingsmål ska sättas upp för alkohol”, ”skapa preventionsprogram för att hindra återfall i rattfylleri i länet”, ”utvecklingsarbete kring metoder för att tidigt identifiera hög alkoholkonsumtion”, ”vid riskabel konsumtion av alkohol informera om riskerna, motivera till lägre alkoholkonsumtion”,
”vid behov remittering till alkoholrådgivning, erbjuda antabusbehandling på vårdcentral.”

Exempel på aktiviteter och uppföljningar som gäller fysisk aktivitet är att man ska utreda, pröva eller införa fysisk aktivitet på recept .

Problemområden/diagnoser


Fetma och övervikt samt psykisk ohälsa är vanliga problemområden/
diagnoser och nämns i 17 respektive 15 landsting. Hjärt- och kärlsjukdomar samt skador nämns av cirka en tredjedel av landstingen (se tabell 3).

Fetma/övervikt och psykisk ohälsa beskrivs som ett ökande problem och
man anser att landstingen måste ta krafttag på dessa områden. Beskrivningarna är allmänna och det finns få konkreta beskrivningar av åtgärder och uppföljningar.

Då vårdcentralsnivå anges nämns fetma/övervikt och psykisk ohälsa av
sex respektive tre landsting. I övrigt förekommer enskilda problemområden och diagnoser sparsamt.

Exempel på aktiviteter och uppföljningar som nämndes är:
”tidig upptäckt av barn med övervikt ska ske genom samarbete med
skolhälsovården”, ”utveckla hälso- och sjukvårdens ansvar för sjukdomsförebyggande insatser, särskilt med fokus på övervikt och psykiska problem”, ”utvecklingsmål ska sättas upp för övervikt”, ”informera om risker, erbjuda utredning, behandling och stöd i livsstilsförändring”, ”insatser vid övervikt vid BMI över 28”,
”i samverkan med kommunen anställt fritidsledare som ska arbeta med
överviktsgrupper bland barn och unga”, ”utveckla hälso- och sjukvårdens ansvar för sjukdomsförebyggande insatser,
särskilt med psykiska problem”, ”psykiatrin medverkat för att sprida sina erfarenheter och kunskaper om vad som skapar psykisk ohälsa.”

Aktiviteter och uppföljningar


För att kunna bedöma hur konkreta landstingen är i sina styrdokument, klassificerades begreppen i tre kategorier: förekomst (endast omnämnande), aktivitet och uppföljning. Där ingen verksamhetsnivå finns angiven visar resultatet att det är vanligare med förekomst (att endast omnämna begreppet) och mindre vanligt med aktiviteter eller uppföljningar.

När vårdcentralsnivå preciseras är andelen aktiviteter högre än när ingen verksamhetsnivå finns angiven.

Olika landstings omnämnande av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande begrepp


För att kunna beskriva olikheterna mellan hur landstingen beskriver hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande begrepp har en bedömning med en poängberäkning använts. Bedömningen gjordes med utgångspunkt från 35 definierade begrepp. Antal omnämnda begrepp räknades. Vart och ett av begreppen kunde ge upp till 3 poäng beroende på om begreppet klassificerades som förekomst, som aktivitet eller som uppföljning. Maximalt kunde ett enskilt landsting få 105 poäng (3*35=105).

Där ingen verksamhetsnivå anges nämner Gävleborg, Uppsala och Västerbotten begreppen i störst omfattning.

Resultat av enkätstudien

Statistiska analyser

Ett vårdcentralsregister upprättades som omfattade totalt 1 087 adresser. Efter att felaktiga adresser och felaktigt dubbelförda adresser tagits bort återstod 949 adresser. Antalet inkomna enkätsvar är 761, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 82 procent. På varje fråga förekommer ett litet internt bortfall.

Procentberäkningen har tagit hänsyn till det interna bortfallet
Svaren har bearbetats i statistikprogrammen SPSS och SAS. Jämförelser
har gjorts mellan frekvenser och andelar med en viktad jämförelse. Viktningen har gjorts med hjälp av storlekskategorin antal läkare på vårdcentralen.

Analyser har också gjorts uppdelade på landsting och på H-regioner1.
På basis av ett index som beräknats (summan av de rutiner/program som
finns i varje landstings vårdcentraler dividerat med antalet vårdcentraler i landstinget) kan man jämföra förekomsten av rutiner/program.

Variationen mellan landstingen har testats med hjälp av Cochran-Mantel- Haensel χ2-test. För att testa om samband förekommer mellan resultat från dokumentstudien och enkätstudien har linjär regression använts.

Bortfall


Det totala bortfallet av inskickade enkäter för hela studien är 18 procent. Bortfallet av enkätsvaren är olika stort för landstingen. Bortfallet varierar från 0 procent till 41 procent (se tabell 5). När man tolkar resultatet måste man beakta att de vårdcentraler som har rutiner/program kan ha varit angelägnare att besvara enkäten. Det finns därför en risk att landsting med större bortfall har ett alltför positivt resultat.

1 Sveriges kommuner kan delas in i sex så kallade H-regioner som visar kommunens grad av urbanisering. SCB beräknar bl.a. hälsoindex för H-regionerna.

Vårdcentralernas storlek, ansvarsområde och driftsform


För att få en uppfattning om vårdcentralernas storlek ställdes en fråga om antalet läkare, enligt några fasta svarsalternativ. 47 procent av vårdcentralerna hade 5–8 läkare, 31 procent 3–4 läkare, 13 procent 1–2 läkare och 9 procent hade fler än 9 läkare på enheten (se tabell 3). Tabell 6.

Läkarinsatser i särskilda boendeformer, barnhälsovård och hemsjukvård
ingick i uppdraget för 87 procent, 85 procent respektive 78 procent av vårdcentralerna. Mödravård och ungdomsmottagning ingick i uppdraget för 35 procent respektive 23 procent.

På 81 procent av vårdcentralerna var driftsformen offentligt finansierad och 18 procent hade privat drift. Vårdcentraler med offentlig drift hade jämfört med de med privat drift cirka dubbelt så ofta barnhälsovård, mödrahälsovård och ungdomsmottagning i sitt uppdrag. Skillnaden var mindre när det gällde läkarinsatser i särskilt boende och hemsjukvård, där vårdcentraler med offentlig drift hade 92 procent respektive 79 procent mot vårdcentraler med privat drift, som hade 65 procent respektive 72 procent.

Samarbete om folkhälsan


Totalt 70 procent av verksamhetscheferna uppgav att vårdcentralen samarbetade med andra organisationer/huvudmän i folkhälsofrågor. Samarbetet rörde sig om lokalt folkhälsoråd eller motsvarande för 64 procent, 47 procent handlade om förebyggande program och åtgärder i lokalsamhället och 37 procent gällde information till allmänheten, t.ex. i form av föredrag.

Rutiner/program för hälsoarbetet


I enkäten ställdes frågor om hälsoundersökning, hälsosamtal, mätning av självskattad hälsa, rökning, alkoholvanor, matvanor, fysisk aktivitet, övervikt och stressrelaterade problem.

Rutiner/program för något av de nio områden som efterfrågades förekom
hos 80 procent av vårdcentralerna. 20 procent svarade att de inte hade något av de rutiner/program som efterfrågades. 61 procent av vårdcentralerna hade 1–5 rutiner/program. En procent av vårdcentralerna svarade att de hade samtliga nio rutiner/program.

Verksamhetscheferna uppgav att 17 procent respektive 22 procent av
vårdcentralerna hade program för att erbjuda invånarna i området hälsoundersökning respektive hälsosamtal. Program för mätningar av patientens självskattade hälsa förekom hos 10 procent.

Rutiner/program för hur personalen ska ta upp rökning med patienterna
var vanligast, 64 procent av vårdcentralerna angav detta. Därefter kom rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp fysisk aktivitet med patienterna (48 procent). Rutiner/program för matvanor och övervikt förekom på 45 procent respektive 44 procent av vårdcentralerna. Rutiner/program för hur personalen skulle ta upp alkohol uppgavs av 30 procent och stressrelaterade problem av 21 procent.

Hälsoundersökning, hälsosamtal och mätning av självskattad hälsa/hälsorelaterade livskvalitet


Två frågor ställdes i enkäten om vårdcentralens befolkningsinriktade arbete, om det finns program för att erbjuda hälsoundersökningar respektive hälsosamtal.

Åldersgruppen 40–59 år var vanligast både vad gäller hälsoundersökningar och hälsosamtal. Vårdcentralerna uppgav även att man erbjöd hälsoundersökningar och hälsosamtal till andra målgrupper, t.ex. asylsökande, personer med första hemtjänsttimmen, överviktiga och andra riskgrupper.

Variationen var stor mellan landstingen när det gäller rutiner/program i det befolkningsinriktade arbetet (0–100 procent).

När det gäller att mäta patienters självskattade hälsa var det mycket vanligt att ett strukturerat frågeformulär användes (84 procent). 31 procent uppgav att en fritt formulerad fråga används för att mäta patientens självskattade hälsa/hälsorelaterad livskvalitet.
Variationer mellan landstingen För att kunna göra jämförelser av resultatet mellan landstingen har ett genomsnitt av varje vårdcentrals rutiner/program och samarbete i respektive landsting beräknats.

Det uppskattade genomsnittet för riket är 3,68 rutiner/
program. Åtta landsting ligger över genomsnittet och 13 landsting ligger under. De landsting som utmärker sig genom att ha mer än fyra rutiner/program och därmed vårdcentraler med mest rutiner/program och samarbete om folkhälsa är Västerbotten, Gävleborg, Södermanland, Östergötland och Jämtland.

Den statistiska analysen visar att variationerna mellan landstingen är statistiskt säkerställda på en nivå av 99,9 procent vilket pekar på att antalet rutiner/program och samarbete om folkhälsa för vårdcentralerna är beroende av vilket landsting de ligger i.

Samband mellan styrdokumenten och förekomst av rutiner/program på vårdcentralerna

Samband mellan resultatet av granskningen för åtta begrepp/områden i styrdokumenten och resultatet från åtta områden från enkätstudien har beräknats.

De åtta områden från granskningen av styrdokumenten som ingår i
analysen är samarbete, hälsoundersökning, tobak, alkohol, kost, fysisk aktivitet, övervikt och psykisk ohälsa. De åtta områdena från enkätstudien som ingår i analysen är samarbete, hälsoundersökning, rökning, alkohol, matvanor, fysisk aktivitet, övervikt och stressrelaterade problem.

Den analysmetod som använts är linjär regression och ett statistiskt säkerställt samband kunde visas. Resultatet visar på ett samband mellan omnämnandet av de åtta studerade områdena i landstingens styrdokument och de utvalda rutiner/program och samarbeten om folkhälsa som förekommer på landstingens vårdcentraler.

Speciellt utsedd personal som ansvarar för rutinen/programmet, tydliga remissrutiner och att rutinen/programmet är skriftligt dokumenterad.

Till varje frågeområde (rökning, alkohol etc.) ställdes frågor om vårdcentralen har speciellt utsedd personal för rutinen/programmet, tydliga remissrutiner och om rutinen/programmet finns skiftligt dokumenterad.

Personal som har ansvaret för att rutinen/programmen efterlevs, utvärderas och uppdateras var vanligast när det gällde matvanor (77 procent), rökning (75 procent) och fysisk aktivitet (69 procent). Minst vanligt var det när det gällde bruk av alkohol (48 procent).
Förekomsten av tydliga remissrutiner var vanligast beträffande stressrelaterade problem (75 procent), fysisk aktivitet (71 procent) och matvanor (70 procent).

Tydliga remissrutiner var minst vanlig när det gällde bruk av alkohol
(50 procent). Skriftlig dokumentation av rutinen/programmet var vanligast vid mätning av självskattad hälsa/hälsorelaterad livskvalitet (80 procent) och fysisk aktivitet (58 procent). Skriftlig dokumentation av rutinen/programmet var minst vanlig när det gällde bruk av alkohol (37 procent).

Innehållet i vårdcentralernas rutiner/program

Rökning

Det vanligaste innehållet i rutinen/programmet för rökning handlade om
dokumentation i patientjournalen (96 procent), samtal om hur rökning påverkar hälsan (93 procent) och kort rådgivning/motiverande samtal (86 procent).

Rutiner som avsåg samarbete med annan vårdenhet som har rökavvänjare
var minst förekommande (42 procent).

Vilka patientgrupper rutinen/programmet om rökning tillämpades på besvarades genom en öppen fråga i enkäten och angavs som alla patienter eller utvalda grupper. Exempel på det senare var vissa åldersgrupper, gravida, småbarnsföräldrar, patienter i hälsosamtal, i behandling där rökning bedömts vara en speciell risk, patienter med specifika symtom och med ett antal diagnoser.

Alkohol

När det gäller alkohol var det vanligast att rutinen/programmet handlade om samtal hur alkoholen påverkar hälsan (92 procent), dokumentation i journalen vid riskfylld alkoholkonsumtion (91 procent) och att fritt formulerad fråga ställs om patientens bruk av alkohol (81 procent). Minst vanligt var strukturerat frågeformulär, t.ex. AUDIT eller Cage, om patientens bruk av alkohol (29 procent) (se tabell 10).

Vilka patientgrupper som rutinen/programmet för alkohol tillämpades på
besvarades genom en öppen fråga i enkäten och angavs som alla patienter eller utvalda grupper. Exempel på det senare var alla patienter på besök första veckan varje månad, vissa åldersgrupper, gravida, småbarnsföräldrar, patienter i hälsosamtal, med långvarig sjukskrivning, med misstänkt sjukskrivningsmönster, i livskriser, med indragna körkort, med specifika symtom, med misstanke om riskfylld konsumtion och med ett antal diagnoser.

Matvanor

Det vanligaste innehållet i rutinen/programmet för matvanor var information om vikten av regelbundna måltider och om att äta allsidigt samt samtal om hur fetter, frukt och grönt, socker, fibrer och salt påverkar hälsan (99–83 procent). Nästan alla angav att information och samtal dokumenteras i journalen.

Knappt hälften av vårdcentralerna angav att särskild metod för anamnes
används.

Vilka patientgrupper rutinen/programmet för matvanor tillämpades på besvarades genom en öppen fråga i enkäten och angavs vara alla patienter eller utvalda grupper. Exempel på det senare är vissa åldersgrupper, gravida, småbarnsföräldrar, rehabiliteringspatienter, patienter i behov av livsstilsförändring, i hälsosamtal och hälsoundersökning, med specifika symtom och diagnoser.

Fysisk aktivitet

Det vanligaste innehållet i rutinen/programmet för fysisk aktivitet handlade om samtal om betydelsen av fysisk aktivitet för att förebygga ohälsa (97 procent), därefter ordination av fysisk aktivitet genom muntliga råd (96 procent) och dokumentation av samtalet i patientjournalen (95 procent).

Ordination av fysisk aktivitet på recept fanns med i 69 procent och ordination av fysisk aktivitet med remiss i 50 procent. Särskild metod för anamnes fanns i 35 procent av vårdcentralernas rutiner/program för fysisk aktivitet.

Vilka patientgrupper rutinen/programmet för fysisk aktivitet tillämpades på besvarades genom en öppen fråga i enkäten och angavs som alla patienter eller utvalda grupper Exempel på det senare var olika åldersgrupper, gravida, småbarnsföräldrar, patienter i hälsosamtal och hälsoundersökning, i behandling, med övervikt samt med specifika symtom och med ett antal diagnoser.

Övervikt

Det vanligaste innehållet i rutinen/programmet för övervikt var erbjudande om kostrådgivning (97 procent), dokumentation av samtalet i journalen (95 procent) och ordination av fysisk aktivitet (94 procent).

Innehåll om återkommande stöd till patienten av enhetens personal förekom i 84 procent och särskild metod för anamnes förekom i knappt hälften av vårdcentralernas rutiner/program (se tabell 13).

Vilka patientgrupper rutinen/programmet för övervikt tillämpades på besvarades genom en öppen fråga i enkäten och uppgavs vara alla patienter eller utvalda grupper. Exempel på det senare var vissa åldersgrupper, gravida, patienter som får preventivmedel förskrivna, patienter i behandling där övervikt bedömts vara speciell risk samt andra riskgrupper med specifika symtom och diagnoser.

Stressrelaterade problem

Det vanligaste innehållet i rutinen/programmet för stressrelaterade problem handlade om att dokumentera patientens stressrelaterade problem i patientjournalen (97 procent), därefter om samtal med patienten om hur sömn, rökning, bruk av alkohol, fysisk aktivitet, matvanor och livssituation påverkar hälsan (97–91 procent). Återkommande stöd av enhetens personal förekom vid 85 procent av vårdcentralerna.

Särskild metod för anamnes fanns hos 44 procent och metod med självskattningsinstrument vid utredning av problemet förekom i 42 procent av vårdcentralernas rutiner/program (se tabell 14).

Vilka patientgrupper rutinen/programmet för stressrelaterade problem tilllämpades på besvarades genom en öppen fråga i enkäten och angavs vara alla patienter eller utvalda grupper. Exempel på det senare var olika åldersgrupper, patienter som söker för trötthet, sömnlöshet och stressproblematik samt patienter med specifika symtom och med ett antal diagnoser.

Fokusgruppsintervjuer

Tillvägagångssätt

Intervjuerna med fokusgruppen har bearbetats i fem steg.
• Transkribering av ljudinspelningen till ett skiftligt material.
• Sammanfattning av de olika personernas inlägg till meningskoncentraten.
• Medbedömares granskning av meningskoncentraten.
• Kodning av meningskoncentraten.
• Tematisering och omformulering av meningskoncentraten.

Analysen av intervjuerna presenteras i teman där deltagarnas uppfattningar sammanfattas. Citat följer efter avsnitten för att illustrera några av de föreställningar och uppfattningar som ges uttryck för i intervjuerna.

Uppfattningar om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser i sjukvården Inledningsvis fördes ett samtal om vad hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser innebär.
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är tidiga insatser
med speciell uppmärksamhet på riskfaktorer (t.ex personer som saknar nätverk, rökare etc.). Genom råd och stöd kan människor ta eget ansvar.

Idag saknar många människor nätverk av släkt och närstående. Människor måste få ta sitt eget ansvar och göra vad de kan och vi ska göra det vi kan via professionen. Förebyggande arbete är också ett förhållningssätt som handlar om att stödja tillfrisknandeprocessen men inte ta över ansvaret för den enskilda människans hälsa. Vikten av det hälsofrämjande mötet betonades. Det uttrycktes också åsikter som att förebyggande arbete blir extraarbete som personalen kanske inte alltid anser hör hemma i vårdcentralens uppdrag.

Förutom att hantera sjukdomar handlar det hälsobefrämjande arbetet om
att se helheten och göra riskbedömningar. Det finns ofta utmärkta tillfällen att peka på att problem och sjukdomar har samband med människors livsstil.

Det handlar både om att främja hälsa och förebygga sjukdom med handfasta åtgärder på patientnivå, exempelvis vaccinationer, barnavård, mödravård och ungdomsmottagningar. Primärvården har dessutom ett befolkningsansvar i uppdraget.

Samtliga grupper tog upp barnhälsovården, mödrahälsovården och ungdomsmottagningarna som exempel på pågående verksamheter med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.

Grupperna betonade också att landstinget har ett uppbyggt organisatoriskt stöd för folkhälsoarbetet i landstinget.
”När folk söker till vårdcentralen är de idag väldigt sjuka. Vi önskar
att vi kunde fått vara med långt tidigare…det upplever jag inte att vi
sysslar med idag.”

”Förebyggande arbete är att stödja processen att människor måste ta
större ansvar för det egna livet och hälsan. Det är viktigt att samhället inte tar över det ansvaret.”

”Patienter hälls över oss hela tiden. Vi tror att arbeta förebyggande
blir ett extraarbete, fast det kan bli en förbättring i längden.”
Gruppdeltagarna förde också samtal om att hälso- och sjukvården borde
ägna sig mer åt att försöka förstå hur människor kan hålla sig friska, och om
att hela samhället har ansvaret för människors hälsa. Förändringarna när det
gäller sjukligheten lyftes fram, samt att det gäller att organisationen har beredskap
att ställa om efter de förändringar som sker. Man förde också fram
att de problem som organisationen letade efter för ett antal år sedan finns
kvar idag – det är fortfarande hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och fetma
som är problemen. Däremot har utvecklingen av den psykiska ohälsan inte
kunnat förutses.
”Människor med en bra inställning till livet, som har en känsla av
sammanhang behöver inte bli sjuka. Vilka resurser de har är också väsentligt.”
Uppfattningarna om förebyggande arbete varierade mycket bland gruppdeltagarna.
Några reflektioner och uttalanden löd så här:
”Att bota, lindra, trösta som medicinen talar om”
”Läkare är inte utbildade i att jobba med hälsofrågor, utan att ta hand
om sjukdomar. Detta är deras specialitet”
”Man övertygar bara folk genom sitt eget beteende. Landstinget är inte
alltid det rätta föredömet”
”Området är svåröverblickat och på gränsen till flummigt.”
”Många upplever att vi inte får tillbaka något … och tröttnar så småningom.”
Prioriteringar av hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande insatser
Politikerna i grupperna betonade särskilt att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser är ett prioriterat område. Någon framhöll att hans
landsting inte haft någon ordentlig prioriteringsdiskussion. Deltagarna från
vårdcentralerna i samma landsting sade att någon prioritering mellan olika
typer av förebyggande arbetet inte gjorts. Flera grupper nämnde det centrala
i att förstå hälsoläget, att ha en epidemiologisk bild som grund för uppdraget
m.m. Det görs försök att koppla folkhälsorapporteringen till det förebyg-
3 2
gande arbetet. Andra tar också upp att det inte är lätt att veta hur man går
vidare när man gjort kartläggningar av hälsoläget.
”Vi har ännu inte haft en ordentlig politisk diskussion.”
”Vi försöker koppla folkhälsorapporten till det hälsofrämjande arbetet.
Det är på så sätt vi försöker styra arbetet mot en mer hälsofrämjande
vård.”
”Idag har vi ingen strategi, vi måste komma ur den onda cirkeln.”
I flera grupper diskuterades vårdcentralens och vårdpersonalens egna prioriteringar.
Vårdcentralerna definierar den lokala ohälsan och väljer själva vad
som ska göras. Men man konstaterar att det arbete som görs inte är tillräckligt.
Det finns föreställningar om att stora vårdbehov hos olika grupper
tränger undan det förebyggande arbetet.
”Vårdcentralerna har möjlighet att definiera den lokala ohälsan och
vad som där ska eller bör göras. Någon prioritering mellan olika områden
vad som ska göras är inte gjord.”
”Vi borde göra mer, utveckla systematiska hälsoundersökningar med
hälsosamtal!”
”Den stora äldregruppen som har behov av mycket vård, vilket innebär
att vi måste prioritera de äldres vård mot förebyggande vård.”
”Med fler svårt sjuka patienter som kommer till våra mottagningar är
det svårt för oss vårdpersonal att göra prioriteringar, mota något till
fördel för något annat.”
”När sjukvård ställs mot förebyggande arbete i en belastad verksamhet
prioriteras alltid sjukvård, och då blir det inget utrymme kvar för förebyggande
arbete.”
Politikerna i grupperna tog upp några problem som påverkar prioriteringarna
i det förebyggande arbetet. När stadsfinanserna är dåliga är det extra
svårt med prioriteringsdiskussioner och det missgynnar ofta det förebyggande
arbetet. Men motsatsen diskuterades också, dvs. att bristen på pengar
och personal har tvingat fram förebyggande insatser i bl.a. hjärtsjukvården,
t.ex. att förebygga återinsjuknandet i hjärtinfarkt. Ett annat problem som
ventilerades var att man inte visste om satsningarna betalar sig.
Nationell styrning
Att tillgänglighet är ett av de främsta politiska målen såväl nationellt som i
landstingen, och att detta påverkar det förebyggande och hälsofrämjande
området, togs upp av flera grupper. De framhöll att det påverkar hela organisationen.
De framhöll också att det aldrig är någon som efterfrågar tillgänglighet
när det gäller förebyggande arbete. Samtidigt framhöll man att
tillgänglighet och trygghet är viktigt i det korta perspektivet.
3 3
”Högt på den politiska agendan står tillgänglighet. Det innebär att tillgängligheten
ska vara hög för alla problem som patienten söker för …
plocka ut stickan ur foten…va.”
”Tillgänglighet styr helt och hållet beteendet och inriktningen i organisationen.
Men det är svårare att se hur hög tillgänglighet påverkar ett
strategiskt folkhälsoarbete eller förebyggande arbete på en vårdcentral.”
”Viktigt att peka på målkonflikten framförallt från politisk nivå. Vi följs
upp hur vi klarar tillgänglighetskravet. Väldigt mycket av resurserna
styrs över för att klara de kriterierna.” ”Allt annat blir lidande inklusive
folkhälsoarbetet.”
”Kan bekräfta vad du säger. I höstas på ett möte med många sjukvårdspolitiker
och landstingsdirektörer utnämndes tillgängligheten till
primärvårdens största utmaning. Det var inte folkhälsoarbetet.”
Gruppdeltagarna ansåg att när det gäller patientens relation till vårdgivaren
så bygger den svenska modellen på att alla har fast läkarkontakt. Även styrningen
och uppföljningen blir inriktad på ”hur doktorn funkar”. Flera grupper
lyfte fram teamarbetets betydelse för utvecklingen av det förebyggande
arbetet som en naturlig del av vården, där flera olika professioner bidrar
med olika kompetenser.
”Ställer man frågan vad är primärvård så svarar det övergripande systemet
makrosystemet, ända upp i regeringen, att det är enskilda doktorer.
Det är den mest destruktiva bild man kan ha av primärvården att
se enskilda doktorer istället för att se det som en teamorganisation.”
För att det förebyggande arbetet ska ha någon effekt på det livsstilsinriktade
sjukdomsmönstret måste problemen angripas på flera nivåer, menade
många. Staten borde intervenera mer genom att satsa pengar och stimulera
systemen att jobba mer förebyggande ur samhällssynpunkt. Man menade att
staten har goda möjligheter till intervention genom den nationella politiken.
Lagstiftning är ett exempel som lyftes fram.
Hälso- och sjukvården är mer efterfrågestyrd än behovsstyrd och regeringen
trycker på med vårdgarantier. Problemet att hänga med i spetsverksamheten
och att detta tar mycket resurser för enskilda landsting lyftes fram,
resurser som kunde användas till basal hälso- och sjukvård och förebyggande
insatser. Politikerna lyfte också fram att det finns en känslighet för grupper
med olika krav, för rubriker i massmedia om vårdköer samt andra områden
som skapar rubriker. Behov att förebygga ohälsa skapar sällan rubriker
och det bildas sällan opinionsgrupper som driver frågan.
”Vi tvingas avsätta resurser för att leva upp till vårdgarantin, istället
för att använda resurser till att förebygga. Det är fel i signalsystemet.”
Några i grupperna tog också upp Socialstyrelsens nationella riktlinjer som
de tyckte saknade fokus på förebyggande vård och hade tydlig ”kardiologstämpel”.
En påpekade att frågan om varför en enskild patient inte fått ett
3 4
förebyggande samtal aldrig tagits upp i ansvarsnämnden och menade att när
det första utslaget kommer, kommer det också att bli bra skjuts på arbetet.
Regional och lokal styrning
För att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ska få större utrymme
i vården måste det ske genomgripande förändringar, och för det behövs
tydligt stöd från ledningen ansåg gruppdeltagarna också. Det behövs
uthållighet, stöd, incitament, mätetal och ett tydliggörande av uppdraget
samt att ledningen anger riktning, mål och strategier.
”Viktigt att ledningen anger riktning, mål och strategier. Annars är det
risk att detta område faller bort. På vårdgolvet är det inte det här området
som man ser eftersom det inte är där nöden är som störst.”
”Mera revisioner för att få folk att lyda!”
”Om sjukvården ska ändra fokus så måste det komma från makrosystemet,
eftersom mikrosystemet ofta är ganska trögt. Det är sjukvårdsdirektören
och politikerna som håller i styrspaken.”
”Får vi ett sparbeting så är det så säkert som amen i kyrkan att alla
verksamhetschefer säger `Lägg ner folkhälsoarbetet´.”
En person framhöll att politiken tydligt betonat folkhälsarbetet i landstingsplanen.
Ett antal program har antagits och man har gett direktiv till förvaltningschefer
att göra verksamhetsplaner för folkhälsoarbetet.
Signalerna från dem som äger systemet, dvs. politiker och ledning är väldigt
viktiga. Någon nämnde att landstingets symbolpolitiska mål inte lämpar
sig för tillämpning på verksamhetsnivå. Det måste vara mål som organisationen
har möjlighet att påverka, och de ska vara mätbara.
”Som att styra om en skuta och för det behövs tydlig support.”
”Så politiskt säger vi – gör så här! … Gäller för oss att följa upp att
saker blir gjorda.”
Verksamhetsföreträdarna i landstinget ovan bekräftade en liknande bild sett
från deras horisont. I ett annat landsting framkom en större otydlighet. Dialogen
nedan illustrerar detta.
”Man måste ha mer politikerbeslut.
(Skratt.) Jo!”
”Uppbackning är väldigt viktigt.”
”Ja, precis!
”Man ger signaler om vad man vill.”
”Hur mycket ska vi (politiker) då tuta? Om jag skriver något så menar
jag ju det.”
”Det får inte vara hyllvärmare bara.”
”Men så är det väl inte. Ska inte vara i alla fall.”
”Vi gör det gärna om vi har resurser. Fördelningen av resurser är
svårt.”
3 5
”Vi har nog fattat alla beslut som behöver fattas. Frågan är hur man
tillämpar dem.”
Grupperna tog upp att det är viktigt med tydliga uppdrag och att uppdragen
grundas på befolkningens hälsoläge. Om uppdragen inte är tillräckligt tydliga
uppstår oklarheter och det blir konflikter om ersättning. Några politiker
tog också upp svårigheten att utforma uppdrag, så att man kan förstå verksamhetens
innehåll tillräckligt bra. Några gruppdeltagare som representerade
tjänstemännen berättade om sina erfarenheter av att ha arbetat med tydliga
och detaljrika beställningar i primärvården. Samma personer berättade att
verksamheten varit tvungen att redovisa sitt arbete och fått bakläxa om redovisningen
inte hållit måttet. Detta ledde till förbättringar av det förebyggande
arbetet, med bättre struktur och organisation. Flera grupper påtalade
att såväl morot som piska är viktiga i styrningen.
Gruppdeltagarna talade om behov av en bättre samordning av de olika nivåerna
i vården. De påtalade vikten av att ha en röd tråd, kedjan av planeringar
och uppdrag från landstingsplanet, ned till varje enhet och verksamhetsområde.
”Jag tror att det ibland, framförallt på förvaltningsnivå, omedvetet eller
medvetet görs fel prioriteringar, så att folkhälsan får jobba i motvind
helt i onödan.”
De olika ekonomiska styrformer som håller på att utvecklas i landstingen
diskuterades generellt, likaså vad som skulle krävas av dessa system för att
styra mot mer förebyggande och hälsofrämjande insatser. Prestationsbaserad
ersättning används av något landsting. Att det finns behov av en tydligare
resultatstyrning av verksamheten framfördes. Gruppdeltagarna uttryckte
åsikten att de ersättningssystem som finns idag ofta missgynnar förebyggande
insatser. Flera grupper nämnde möjligheten att på olika sätt styra mot
mer förebyggande arbete genom att på olika sätt premiera den verksamhet
som arbetar förebyggande och hälsofrämjande. Flera tror att ekonomiska
incitament är starkt pådrivande. Bl.a. togs det upp exempel från andra landsting
och från ett annat land. Synpunkten framfördes att sådana ersättningssystem
inte kan ses isolerade från andra insatser, att man inte kan ha ett system
för en del av sjukdomen (den förebyggande). En annan deltagare framförde
att man helt enkelt ser budgeten som ersättning för uppdraget, genom
den har man träffat en överenskommelse.
”Om man fick en peng varje gång man frågade (patienten om livsstilsfrågor
m.m.) skulle det säkerligen ske oftare.”
”Men ska vi då plocka ut en grej, som t.ex. hälsofrämjande samtal? Det
ingår ju i åtagandet.”
”Har den bestämda uppfattningen att ’money talks’. Man måste lägga
några incitament för att saker ska bli gjorda. Särskilt om de inte ligger
närmast hjärtat.”
3 6
Regionala (demografi, socioekonomi m.m.) och kulturella skillnader (olika
förvaltningstraditioner) i länet eller regionen lyftes fram. Bl.a. framhölls att
den centrala planeringen och ledningen måste ta hänsyn till dessa skillnader.
Självbestämmandet och engagemanget måste finnas med, att man får tolka
sin verksamhet.
”Jag på min vårdcentral kan ha enormt många jättegamla människor.
Man måste få jobba med den egna utvecklingen så att det inte blir ett
antingen eller-förhållningssätt ’att nu jobbar vi bara med det här’, med
sådant som någon annan har tolkat åt oss att göra.”
Samtidigt inser många vikten av viss styrning och att det finns en balans
eller brytpunkt mellan det lokala och det centrala. En politiker uttrycker det
som en konflikt mellan det som är underifrånperspektiv och det som är uppifrånperspektiv.
Behov av prioritering lyfts fram. Det framkom också att
några landsting tillåtit primärvården att arbeta efter principen ”fritt valt arbete”
när det gäller det förebyggande området.
”Vi har haft en period med väldigt mycket av fritt valt arbete.”
”Det är väldigt individbundet hur det förebyggande hanteras. Det beror
på intresse. Och det är inte lika någonstans i hälso- och sjukvården.”
”Vi har tillåtit att man gör ganska olika på vårdcentralerna. Det gäller
att hålla liv i de insatser man tycker är nyttigare. Men sen tycker olika
vårdcentraler att olika saker är nyttiga. Vårdcentralerna får jobba
lite efter eget intresse.”
”Vad-frågan måste behandlas i ett uppifrånperspektiv. Hur-frågorna
måste lösas lokalt.”
Det blev också en diskussion om hur man hittar brytpunkten i de generella
preventiva insatserna som är befolkningsinriktade och på individinriktat patientarbete
med riktade insatser. Ett problem är att insatser i ett befolkningsperspektiv
inte uppskattas i lika hög grad som individinriktade insatser. Befolkningsinriktade
satsningar med hälsosamtal och hälsoundersökningar
förekom i några landsting.
Ofta är utgångspunkten för befolkningsinriktade satsningar den produktiva
åldersgruppen eller barn och ungdomar. En diskussionsgrupp nämner att
bra former för äldre hälsovård är under utveckling i det landstinget.
En annan grupp tar upp att deras landsting har haft ett ekonomiskt underskott
de senaste 12 åren. Där har inte det befolkningsinriktade arbetet utvecklats
alls, och sparbeting tenderar också att minska folkhälsoarbetet.
När det finns tydliga beslut med kravspecifikationer, basprogram och etablerade
rutiner, då fungerar det enligt grupperna. Traditionella etablerade
basstrukturer som t.ex. mödra- och barnavårdcentralerna lyftes fram.
3 7
Uppföljning
Grupperna diskuterade behovet av mer kunskap om och modeller för att
mäta hälso- och sjukvårdens effekter på hälsan och de svårigheter som finns
att styra resurser eller fokusera mål efter en behovsbeskrivning i befolkningen.
Antalet blivande mödrar som röker och antalet barn som ammas gavs som
exempel på mätetal för några mål i landstingen. Uppföljningsplaner, avtal
och överenskommelser kan vara olika inte bara emellan landstingen utan
även inom ett landsting. Det nämndes också att man kan stimulera till förebyggande
arbete genom att i samband med bokslut ställa frågor om det förebyggande
arbetet. Det finns ett stort intresse i landstingen för att följa vissa
verksamheter och processer, som t.ex. Fysisk aktivitet på recept. Det
framfördes att uppföljning inte behöver vara så tillkrånglat. Man kan följa
upp stegvis, ta ett steg i taget och sedan flytta gränsen när man nått det uppsatta
målet. På läns- eller regionövergripande nivå (beroende på styrform) är
data i den övergripande uppföljningen sammanslagna (aggregerade).
Fokuseringen på läkarna i primärvården ansåg gruppdeltagarna vara
olycklig, eftersom arbetet med en patient ofta är ett teamarbete mellan flera
professioner inblandade. Styrningen och uppföljningen är inriktade på antalet
läkarbesök istället för resultatet av teamets arbete. Förebyggande arbete
har lägre status än sjukvårdande arbete, och det visar sig att uppföljning på
området efterfrågas i liten utsträckning.
”Det är såna grova penslar och det ska korrespondera mot den nivå
som finns på de politiska uppdrag som finns i fullmäktiges budget, som
är väldigt övergripande.”
”Vi behöver mäta, följa upp på flera nivåer, verksamhetsnivå, brukargränssnittet
och även på aggregerad landstingsnivå.”
”Styrningen och uppföljningen går ut på hur funkar doktorn”
Det faktum att man mäter något och följer upp framhölls i sig ha en påverkan
på organisationen. Att skicka ut enkäter till vårdcentralerna som ett led i
verksamhetsuppföljning är ett exempel som gavs. Det är också positivt att få
berätta vad man gör.
”Gäller att få igång en process.”
”Uppföljning är väldigt viktigt. Därför att det är endast då som man
får berätta vad man gjort, får vara glad och man säger – hur duktiga vi
varit. Eller får lite ris.”
”Bara vi ställer frågorna visar vi att det här tycker vi som förvaltning
är viktigt.”
Behovet att utveckla bra nyckeltal och mått för det förebyggande och hälsofrämjande
området nämndes av flertalet. Att de förtroendevalda och personalen
i verksamheten behöver diskutera mer vad som ska mätas lyftes fram.
Det framhölls att området är svårt att mäta.
3 8
Etik
Flera av grupperna förde under diskussionen in etiska aspekter på det förebyggande
arbetet. Några av dessa aspekter utgick från föreställningen att
”hälso- och sjukvårdpersonalens kunskaper gör att de vet vad som är bäst
för såväl den enskilda patienten som befolkningen i stort.” I diskussionen
framfördes argument som att patienten eller allmänheten kanske inte är
överens med personalen, och det finns risk att vårdpersonalen påtvingar patienten
vårdpersonalens värderingar. Det finns en rädsla för att kränka patientens
integritet. Grupperna trycker på att individen själv måste ta ansvar
för sin livsstil och en eventuell förändring. Klassargumentet kom också upp
i gruppdiskussionen. Det finns risk för att de förebyggande aktiviteterna
bara når de privilegierade grupperna.
”Om man nu har kommit så långt att man vågar ställa de frågor som
man bör ställa … Man får ju inte ställa frågorna utan att ha någon
plan för hur man ska hjälpa personen med problemet.”
”Patienterna förväntar och efterfrågar inte att personalen frågar om
deras livsstil.”
”För tio år sedan var det jättekänsligt att prata om rökning
– integritetskränkning – det är det inte nu. Nu är det svårt med alkohol.”
”Doktorn vill vidta några åtgärder, medan patienten vill ha ett sjukintyg.
Det tror jag blir en kamp”
”Hur många rökavvänjare vi än har, så har de inte en chans om inte
individen själv tar sitt ansvar.”
”Svagaste grupperna kommer inte.”
Samarbete
I grupperna fanns en samstämmighet om att hela samhället måste delta i
folkhälsoarbetet. Sjukvården är bara en av flera aktörer. Flera av gruppdeltagarna
vet av erfarenhet att organisationsproblem och otydlighet i såväl
kommun som landsting om vem som ska göra vad, missgynnar det förebyggande
arbetet. Det nämns att några kommuner har byggt upp en struktur för
samarbete om folkhälsa och har folkhälsoråd som primärvården deltar i.
Gruppdeltagarna anser också att det finns behov av att utveckla samarbetet
och att tydliggöra vilket ansvar olika aktörer på folkhälsoområdet har. Det
finns också grupper av människor som vårdas av personal från både kommun
och landsting. Den gruppen riskerar att ”falla mellan stolarna” och inte
få den hälso- och sjukvård de behöver om samarbetet inte fungerar. Det
finns också en uppfattning i grupperna att olika professioner tolkar sjukvårdsuppdraget
olika. Samarbete när det gäller patienterna är nyckeln till
gemensamt synsätt.
Grupperna diskuterade också att det förebyggande arbetet övertas av skolan
och skolhälsovården när barnen börjar skolan, och att det behövs ett
samarbete med hälso- och sjukvården från skolans sida för att utveckla det
förebyggande arbetet där.
Ett flertal exempel på samarbete nämndes i de olika fokusgrupperna.
3 9
”Slaget om folkhälsan avgörs inte inom vår egen organisation. Förutsättningen
är att hela samhället deltar.”
”Har försökt skapa forum för samverkan mellan pensionärsförening,
idrottsförening och kommun.”
”Fysisk aktivitet på recept innebär att vi tvingas engagera föreningar
utanför vården.”
”Den enskilda vårdcentralen kan inte fixa det själv utan måste samarbeta
med BUP, akuten, medicin och psykiatrin.”
”Det finns en grupp som riskerar falla mellan stolarna. Så vi behöver
mötas här, både det som man upplever i sitt kvarter och det vi ser på
landstingsnivå.”
Arbetet med levnadsvanor
Gruppdeltagarna upplever att förebyggande arbete som handlar om rökning
går bra och har framgång. Här finns det stöd från omvärlden och samhället
som gör det lätt att prata om rökning. Detsamma gäller övervikt. Däremot
anser de att det är svårare att tala om alkohol. Här saknas motsvarande stöd.
De lyfter fram vikten av att kunna ”löpa linan fullt ut”, att kunna erbjuda
olika åtgärder, lotsa vidare och att följa upp när man arbetar med screening
och förebyggande samtal. Annars ställer personalen inte gärna de svåra frågorna.
Många av deltagarna tar upp att personalen ofta är styrd av sina egna värderingar,
en del tycker att det är viktigt med exempelvis rökning och övervikt
men att det är problematiskt att prata om alkohol. Flera gruppdeltagare
framhöll att en struktur i det förebyggande arbetet behövs och att systematiska
angreppssätt är något som i grunden är bra.
Grupperna är överens om att det krävs utbildning för att både kunna och
våga ställa de rätta frågorna. Flera betonade att läkare inte har utbildning för
att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Någon
sa att sjuksköterskeutbildningen saknar undervisning om metoder i förebyggande
arbete.
Det krävs också kontinuerlig utbildning och kontinuerligt stöd för att personalen
ska kunna upprätthålla ett professionellt förhållningssätt vid det hälsofrämjande
mötet. Någon framhöll att patienter inte förväntar sig och inte
efterfrågar att personalen frågar om deras livsstil. Det är även viktigt att man
har tillräckligt med tid för dessa samtal. Ett annat problem som gruppdeltagarna
tog upp var att orka ta upp frågorna med patienten.
Att det är svårt att mäta effekterna av förebyggande insatser togs upp i
alla grupper, och att personalen inte ser något resultat av genomförda insatserna
eftersom effekterna kommer längre fram i tiden.
”Fråga om rökning går jättebra! Men att fråga: hur många glas vin
dricker du om dan? Och just det här är svårt”
”Livsstilsfrågor är väldigt svåra att arbeta med. Det handlar om förhållningssätt
och attityder.”
4 0
”Att förebygga något som inträffar så långt framöver att vi inte finns
kvar. Personalen vill inte ha någon som blir glad om 50 år, utan behovstillfredsställelse
på en gång.”
”Det är inte så ovanligt att en person kommer och söker för ont i ryggen,
och när man frågar ’Hur mår du egentligen?’ Då rämnar allt och
då framgår ett helt annat problem. Då känner vi oss lite maktlösa.”
”När det gäller övervikt så känns det inte roligt att ta upp det och det
blir inte samma tacksamhet från patientens sida.”
”Man vill väldigt gärna ha det där mötet med en tacksam patient. Det
handlar om en kultur där vi ska utbilda personalen att ta till sig ett nytt
synsätt.”
”Patienter hälls över oss hela tiden. Vi tror att arbeta förebyggande
blir ett extraarbete, fast det kan bli en förbättring i längden.”
”Många av oss påtalar att det man får tillbaka från patienten är ’Bry
dig inte om hur jag gör’. Man tröttnar, så småningom.”
Kunskapsorganisation
Hälso- och sjukvården som kunskapsorganisation diskuterades. Det konstaterades
att det är viktigt att ar

Innehåll

Kontakta oss nu genom att klicka här!

 

Skicka den här sidan till en vän

Ditt namn:

Din e-postadress:

Din väns namn:

Din väns e-postadress:

Skriv en hälsning

Till sidans topp



Nyheter:
2007-03-16: Larmade Arbetsmiljöverket
2007-03-15: Trafikvärdar får vara kvar
2007-03-14: Beviljade utökade timmar
2007-03-13: Vårdföretag byter ägare
2007-03-12: Kontaktpersoner sökes
2007-03-09: Synskadade ska ha rätt till hjälp
2007-03-08: Incestlag överklagas i Tyskland
2007-03-07: Länsstyrelsen ger orättvis kritik
2007-03-06: Korttidshem får vara kvar
2007-03-05: LSS tolkas olika
2007-03-02: Svårt handikappad rånad
2007-03-01: Väntan lång på att få stödboende
2007-02-28: Färre regionkommuner
2007-02-27: Nya riktlinjer för LSS
2007-01-26: Mer pengar till omsorg
2007-01-25: Uppmanar att överklaga
2007-01-24: Nedskärningar på strokeavdelning
2007-01-19: Arbetsgivare diskriminerar
2007-01-18: God man har gjort JO-anmälan
2007-01-17: Hårdare bedömning av F-kassan




Nya sidor på Assida.se:
2006-10-14: Utbildning i krishantering
2006-09-04: Individuell kompetensutveckling
2006-07-20: Nu går vi vidare - och börjar med utbildning!
2005-10-19: RFV rapport om assistansersättningen
2005-09-27: Kartläggning av hälsa och sjukdomsförebyggande insatser
2005-08-03: Om ditt barn har ett funktionshinder (lättläst text)
2005-08-02: Förordning (2000:1047) om handikappersättning och vårdbidrag
2005-08-01: Förordning om stöd och service till vissa funktionshindrade
2005-07-31: Lag (1998:531) om yrkesverksamhet i hälso- & sjukvård
2005-07-30: Förordning (1988:890) om bilstöd till handikappade


 

Hem
Personlig assistans
Brukare
Anhöriga
Personlig assistent
Utbildning
Lättläst
Assida
Annat
Nyheter

 

Skicka den här sidan till en vän! Skriv ut sidan Anpassa sidans utseende